Direito Médico – Negativa indevida de planos de saúde

Não é incomum que administradoras de planos de saúde neguem cobertura a procedimentos de maneira indevida, mas você conhece seus direitos nesses casos?

Inicialmente, é importante saber que existe um rol mínimo de consultas, exames e tratamentos que, variando de acordo com o tipo de plano de saúde, a administradora é obrigada a cobrir. Essa lista, chamada de “Rol de procedimentos e Eventos em Saúde”, pode ser facilmente consultada no sítio da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Além dessa lista mínima de procedimentos cobertos, a atual jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que a operadora pode dispor sobre as enfermidades cobertas pelo plano — respeitando, é claro, o rol supramencionado —, mas não pode limitar os tratamentos de que necessita o beneficiário.

Ademais, se o plano injustamente se negar a cobrir um procedimento, configura-se hipótese de inadimplemento contratual, isto é, a administradora deixou de cumprir com sua obrigação. Esse inadimplemento, evidentemente, poderá gerar direitos ao beneficiário atingido.

Caso o paciente se veja obrigado a arcar, por conta própria, com um procedimento a que teria direito de cobertura, ele poderá pleitear o ressarcimento de seu prejuízo pela via judicial. O beneficiário pode ajuizar uma demanda contra a administradora do plano de saúde, comprovando as despesas suportadas e a violação ao seu direito, requerendo a reparação dos danos materiais sofridos.

Também é possível pleitear reparação por danos morais eventualmente decorrentes das circunstâncias fáticas em que se deu a negativa indevida. Isso porque, a depender da condição de saúde do beneficiário, por exemplo, a negativa terá consequências ainda mais gravosas sobre sua vida. Assim, frisa-se que eventuais danos morais não decorrem do mero inadimplemento da operadora, e sim das repercussões extraordinárias desse fato.

Por fim, por se tratar de uma relação de consumo, a princípio aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às demandas sobre o tema, que estabelece diversos direitos e garantias ao consumidor. Essas garantias vão desde a qualidade e a efetividade do serviço prestado, até instrumentos processuais que auxiliam o consumidor da busca por seu direito.

Lana Ramos, advogada do Cypriano Advogados, concedeu entrevista à Record TV a respeito dos DIREITOS de contratantes de Planos de Saúde.

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